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Agoraphobie


Definition der Agoraphobie: Angst vor Situationen und Orten, aus denen bei einem Angstanfall ein Entkommen schwierig oder peinlich wäre oder keine Hilfe zur Verfügung stände.
Agoraphobie Symptomatik
Bei einem Angstanfall können die Betroffenen folgende Symptome erleben:

* körperlich: Schwindel oder Benommenheit
* starker, schneller oder unregelmäßiger Herzschlag
* Übelkeit oder Magen- / Darmprobleme
* Atemnot
* Schwitzen
* Schmerzen oder Druck auf der Brust
* Zittern oder Schütteln

* psychisch: Angst die Kontrolle zu verlieren
* Angst vor schlimmen Konsequenzen der erlebten Symptome
* Depersonalisation
* Derealisation

Die durchschnittliche Anfallsdauer bei Angstanfällen liegt bei ca. 30 Minuten. Zuweilen treten die Attacken spontan also unerwartet auf, also ohne daß eine tatsächliche Gefahr für Leib und Leben besteht.
Oftmals gibt es aber interne Auslöser (körperlich z.B. Herzklopfen oder Atemnot, psychisch: Gedanken, wie: ich bin allein, keiner kann mir helfen).

Agoraphobiker fürchten meist eine Vielzahl von öffentlichen Situationen, Orten und Menschenansammlungen. Typische Situationen bei der Agoraphobie, die gefürchtet und deshalb oft gemieden werden, sind: Busfahren (generell die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel), Autofahren, Benutzung von Fahrstühlen, in Schlangen stehen, Besuch von Kaufhäusern, Supermärkten, Kinos, Theatern oder Gaststätten, Alleinsein.
Nach ICD-10 muß man mindestens in zwei unterschiedlichen Situationen (z.B. Menschenmengen, öffentliche Plätze) Angst haben um Agoraphobie diagnostiziert zu bekommen.

Wichtig Aspekte, die die Angst in diesen Situationen auslösen sind tatsächlich:
die Entfernung von sicheren Orten oder Personen und die Einengung der Bewegungsfreiheit.

Epidemiologie der Agoraphobie
Agoraphobien sind die häufigste Angststörung. Sie treten bei Frauen ca. 2-3 mal häufiger auf als bei Männern. Die Panikstörung verteilt sich 2 zu 1. Sechs-Monats-Prävalenzen der Panikstörung ohne Agoraphobie liegen zwischen 0,5 und 2 %, die Lebenszeit-Prävalenzen liegen zwischen 1,5 und 2,5 %. Für die Agoraphobie liegen die sechs-Monats-Prävalenzen zwischen 2,7 u. 6 %, Lebenszeit: 3,5 - 9%.

Verlauf der Agoraphobie mit und ohne Panikstörung
Agoraphobien und Panikattacken beginnen meist erst zwischen 20 und 35 Jahren. Nach Selbstauskunft fand der erste Anfall bei 80% der Agoraphobiker an einem öffentlichen Ort statt. Im Verlauf der Störung kann es zu beschwerdefreien Phasen kommen, doch der langfristige Verlauf ist in den meisten Fällen ohne Behandlung ungünstig.
Häufig gibt es Folgeprobleme wie Depressionen und Alkohol-oder Medikamentenmißbrauch. Auch wurde ein erhöhtes Risiko für Suizid festgestellt.

Interventionsverfahren bei der Agoraphobie
Agoraphobie mit rein psychoanalytischen oder tiefenanalytischen Therapien zu heilen ist hoffnungslos und wäre eine Fehlentscheidung auf Kosten des Patienten (so dachte auch Freud).

Die Therapie der Wahl bei der Agoraphobie ist die Verhaltenstherapie mit dem Grundprinzip der Konfrontation mit den angstauslösenden Situationen (Reizkonfrontation, Exposition).
Dabei ist diese Methode schon ziemlich alt: Johann Wolfgang Goethe heilte sich selbst durch Konfrontation, indem er auf das Straßburger Münster stieg, Kliniken besuchte, einsame Orte, nachts über den Friedhof ging oder sich in lärmenden Menschenmengen aufhielt - und zwar immer so lange, bis die Angst verschwunden war(Autobiographie: Dichtung und Wahrheit).


1. Vor der Therapie der Agoraphobie müssen andere Störungen, wie etwa Psychosen oder organische Krankheiten ausgeschlossen werden und zusätzliche wie Süchte abgeklärt werden.
2. Die Problemanalyse erarbeitet die angstauslösenden Situationen und die Angst verschlimmernden oder verringeren Bedingungen.
3. In einem Erklärungsmodell wird dem Patienten anhand von Beispielen aus der Anamnese seine Agoraphobie gezeigt und das therapeutische Vorgehen erläutert (Teufelskreis zwischen Angst und Vermeidung - Verlernen der Angst vor der Angst).
4. Aufsuchen der angstmachenden Situationen in vivo. Die Ängste sollen nicht unterdrückt oder von ihnen abgelenkt werden. Die Situationen sollen erst verlassen werden, wenn die Angst "von selbst" geringer geworden ist. Es gibt jedoch unterschiedliche Auffassungen über die Programme. So gibt es graduelle Vorgehensweisen (Ablehnungsquote ist hier geringer), Reizüberflutungen (beginnend mit Situationen, die mit hoher Wahrscheinlichkeit Angst auslösen), "massed practice" (mehrere Stunden Konfrontation täglich an aufeinanderfolgenden Tagen - schnellster und sicherster Erfolg).

In jüngster Zeit gibt es auch erfolgreiche Versuche die Agoraphobie zu heilen, bei denen Patienten anhand von schriftlichen Instruktionen die Konfrontation ganz allein erfolgreich durchgeführt haben

Behandlung der Panikattacken - Angstanfälle
1. Diagnostische Phase: Anhaltspunkte für mögliche Auslöser der Anfälle und die Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit des Auftretens erhöhen.
2. Vermittlung des Erklärungsmodell: s.o. (Teufelskreis: Anfälle-->Angstreaktionen-->Körpersymptome-->Kognitionen usw.)
3.Kognitive Therapie: Fehlinterpretationen der körperlichen Symptome (während Panikattacke) werden systematisch erarbeitet, besprochen (was aus Patientensicht) für diese Sichtweise spricht, Alternativen entwickelt. Dann wird in Verhaltenstests der Patient dazu angeleitet, zu entscheiden, welche Interpretation richtig ist. Z.B. willkürliche Hyperventilation um zu überprüfen, ob Symptome durch sein Verhalten zustande gekommen sind.

Auch wirkungsvoll bei der Therapie der Agoraphobie: durch die paradoxe Intention wird der Patient instruiert, Angst willentlich herbeizuführen und so lange wie möglich ängstlich zu bleiben mit dem Ziel, zu lernen, die Angst nicht als katastrophal zu erleben.

Generalisierte Angststörung
Definition der generalisierten Angststörung: Ständige und übertriebene Angst und Sorgen in vielen Bereichen des Lebens, die nicht unter Kontrolle gebracht werden können, so daß körperliche Begleitsymptome, wie Ruhelosigkeit, leichte Ermüdbarkeit, Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit, Muskelanspannung und Schlafstörungen auftreten können.

Das ICD 10 beschreibt diese Angsterkrankung durch übertriebene und andauernde Besorgnisse, Ängste und Befürchtungen in Hinsicht auf viele Aspekte des Lebens (generalisieren der Angststörung). Es besteht ein ständig erhöhtes Angstniveau, das zwar i.d.R. keine Panikanfälle auslöst, aber motorische Angespanntheit und vegetative Symptome bewirkt. Das ICD 10 codiert die generalisierte Angststörung mit F41.1 .

Die Diagnosekriterien des DSM IV sind:

1. Übermäßige Angst und Sorge (furchtsame Erwartung) bezüglich mehrerer Ereignisse oder Tätigkeiten (wie etwa Arbeit oder Schulleistungen), die während mindestens 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage auftreten.
2. Die Person hat Schwierigkeiten, die Sorgen zu kontrollieren.
3. Die Angst und Sorge sind mit mindestens drei der folgenden 6 Symptome verbunden (wobei zumindest einige der Symptome in den vergangenen 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage vorlagen)
1. Ruhelosigkeit oder ständiges „auf dem Sprung sein“,
2. leichte Ermüdbarkeit,
3. Konzentrationsstörungen oder Leere im Kopf,
4. Reizbarkeit,
5. Muskelspannung,
6. Schlafstörungen (Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten oder unruhiger, nicht erholsamer Schlaf)...
4. Die Angst, Sorge oder körperlichen Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen Funktionsbereichen...

Nach dem ICD 10 wird eine Generalisierte Angststörung (GAS) diagnostiziert, bei:

* mindestens 6 Monaten anhaltender vorherrschender Anspannung, Besorgnis und Befürchtungen in bezug auf alltägliche Ereignisse und Probleme
* wenn mindestens 4 der folgenden Symptome auftreten (wobei von den Symptomen 1 bis 4 mindesten 1 vorhanden sein muss)


o vegetative Symptome Herzklopfen, erhöhte Herzfrequenz, Palpitationen (Missempfindungen)
o Schweissausbrüche
o fein- oder grobschlägiger Tremor (Zittern der Hände)
o Mundtrockenheit (nicht durch Medikamente verursacht)

o Symptome an Brust oder Bauchraum Atembeschwerden
o Beklemmungsgefühl in der Brust
o Schmerzen in der Brust und Missempfindungen
o Magenmissempfindungen, Übelkeit

o psychische Symptome Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche und Benommenheit
o Angst vor Kontrollverlust oder verrückt zu werden
o Angst zu sterben

o Allgemeine Symptome Hitzegefühl oder Kälteschauer
o Kribbelmissempfindungen, Gefühlsstörungen

o Anspannungssymptome Muskelverspannungen, akuten und chronische Schmerzen
o Unfähigkeit zur Entspannung, Ruhelosigkeit
o Nervosität und innere Anspannung, ständig "unter Strom"
o Klossgefühl im Hals, Schluckbeschweden

o Unspezifische Symptome Übertriebene Reaktionen auf Überraschungen, Schreckhaftigkeit
o Konzentrationsprobleme, Leere im Kopf
o Anhaltende Reizbarkeit
o Einschlafstörungen wegen ständiger Sorgen, Grübeln

* Die Störung darf nicht besser bzw. allein durch eine Panikstörung, eine phobische Störung, Zwangsstörung oder eine Hypochondrie (s. Hypochondrie) zu erklären sein.
* Man muss vorher organische Erkrankungen (z.B. Schilddrüsenerkrankungen) oder den Einfluss von Drogen oder Alkohol ausgeschlossen haben.

Sozialphobie
(Dieser Absatz gilt u.a. auch für die spezifische Phobie, weswegen er dort noch einmal erscheint.)
Wir sprechen von Angst - die ja in bestimmten Situationen völlig normal ist - als pathologische Angst, wenn folgende Diagnosekriterien (bzw. Richtlinien) zutreffen:

* Die erlebte Angst und die eigenen Reaktionen sind nicht der Situation angemessen
* Die erlebte Angst und die damit verbundenen Reaktionen überdauern die Situation (d.h. sie sind chronisch)
* Dem Betroffenen ist es nicht möglich die Angst zu erklären, zu reduzieren oder zu bewältigen
* Das Leben des Betroffenen wird durch die Angstzustände massiv beeinträchtigt


Die Soziale Phobie kann dabei auf drei Ebenen beschrieben werden:

* Subjektive Ebene: verbale Äußerungen des Betroffenen über seine Angst
* Verhaltensebene: Vermeidung, Ausweichen, Rituale
* Physiologische Ebene: z.B. Zittern, Schwitzen, Übelkeit, Herzschlag ändert sich ...

Soziale Phobie: Epidemiologie und Verlauf
Ca. 25% der Phobien in der klinischen Praxis sind Fälle der Störung Sozialphobie bzw. Soziophobie (ca. 50% Agoraphobien, ca. 25% spezifische Phobien).

In den USA zeigte sich eine sechs-Monats-Prävalenzrate von 1-2% für soziale Phobien. Diese Raten sind höchstwahrscheinlich auf Europa aber nicht z.B. auf Afrika übertragbar. In verschiedenen afrikanischen Staaten findet man kaum Phobien.

In den westlichen Industrienationen zeigen Frauen eine höhere Rate der Soziophobie zu entwickeln: Etwa 60% der Erkrankten sind Frauen.

Verlauf der Sozialphobie
Der Beginn liegt kurz nach der Pubertät im Altersdurchschnitt von ca. 19 Jahren und nimmt mit dem Älterwerden zu. Es ist selten, daß die Störung nach dem 30. Lebensjahr beginnt. Die Umstände des Beginns dürften meist ungünstige Lernerfahrungen sein: ca. 60% der Aussagen von Sozialphobikern führten ihre Ängste auf solche direkten Konditionierungen zurück (ca 15% sagten Modellernen, 5% kognitive Faktoren( aufgrund von Aussagen anderer, ca. 25% konnten keine Umstände nennen).

Der Verlauf bei der Störung Soziale Phobie ist meistens chronisch und lebenslang, wenn die Person sich nicht behandeln läßt oder diese Ängste selbst behandelt.

Für Betroffene mit sozialen Phobien ist es charakteristisch, daß sie sehr stark vermeiden. Sie nehmen kaum an sozialen Veranstaltungen teil, nehmen sich selbst als scheu wahr (werden auch von anderen so gesehen), erscheinen zurückgezogen und einsam. Auf der psychophysiologischen Ebene treten oft Symptome auf wie Erröten, Schwitzen und Zittern) und sekundär auch häufiger Alkoholmißbrauch.

Es gilt abzuklären, ob die soziale Phobie primär (Angstreaktionen in einem breiten Spektrum sozialer Situationen), oder ob sie sekundär ist (schwere Mängel in sozialen Fertigkeiten, die wiederum Angst auslösen können). Danach richtet sich das therapeutische Vorgehen.

Spezifische Phobie

Angst, die ja in bestimmten Situationen völlig normal ist, wird zur pathologischen Angst, wenn folgende Diagnosekriterien (bzw. Richtlinien) zutreffen:

* Die erlebte Angst und die eigenen Reaktionen sind nicht der Situation angemessen
* Die erlebte Angst und die damit verbundenen Reaktionen überdauern die Situation (d.h. sie sind chronisch)
* Dem Betroffenen ist es nicht möglich die Angst zu erklären, zu reduzieren oder zu bewältigen
* Das Leben des Betroffenen wird durch die Angstzustände massiv beeinträchtigt


Die Angst kann dabei auf drei Ebenen beschrieben werden:

* Subjektive Ebene: verbale Äußerungen des Betroffenen über seine Angst
* Verhaltensebene: Vermeidung, Ausweichen, Rituale
* Physiologische Ebene: z.B. Zittern, Schwitzen, Übelkeit, Herzschlag ändert sich ...

Epidemiologie und Verlauf der spezifischen Phobie
Ca. 25% der Phobien in der klinischen Praxis sind Fälle von spezifischer Phobie (ca. 50% Agoraphobie, ca. 25% soziale Phobien).

In den USA zeigte sich eine sechs-Monats-Prävalenzrate von 4-12% für soziale Phobien. Diese Raten sind höchstwahrscheinlich auf Europa aber nicht z.B. auf Afrika übertragbar. In verschiedenen afrikanischen Staaten findet man kaum Phobien.

In den westlichen Industrienationen zeigen Frauen eine höhere Rate zu erkranken: Etwa 90-95% der Erkrankten sind Frauen.

Verlauf der spezifischen Ängste
Der Beginn bei spezifischen Phobien unterliegt vom Alter der Betroffenen her großen Schwankungen, und der Durchschnitt von 24 Jahren sagt sehr wenig aus. Ca. 60% der Betroffenen können direkte Lernerfahrungen nennen, 17% gaben Modellernen als verursachend und 15% konnten keine Umstände des Beginns angeben.

Der Verlauf bei der Störung Spezifische Phobie ist unterschiedlich: einige Ängste dauern sehr kurz und nehmen schnell ab, andere (z.B. Höhenängste, Klaustrophobien, Tierängste usw.) dauern länger an und verschwinden langsamer. Grundsätzlich muß bei den spezifischen Phobikern mit Chronifizierung und durchschnittlich 20 jähriger Dauer gerechnet werden.

Für Betroffene mit spezifischen Phobien gilt, daß sie sehr unterschiedlich in ihren Lebensbelangen eingeschränkt sind. So können Betroffene mit Angst vor Schlangen, Aufzügen, Dunkelheit, Höhen usw. diese angstauslösenden Dinge recht gut vermeiden und sind so kaum in ihrem Leben eingeschränkt. Während Patienten mit Ängsten vor Ansteckungen oder AIDS-Phobien, Herz-Kreislaufphobien usw. ständig sich gedanklich mit ihren Ängsten auseinandersetzen müssen (dauernd Angstauslösendes vermeiden müssen) und es so zu einer starken Einschränkung ihres Lebens kommt.

Es gilt bei einer Therapie zunächst abzuklären, ob die spezifische Phobie als übertriebene "normale" Angst oder als sinnlose Angst von den Betroffenen gesehen wird.

Das DSM IV unterscheidet folgende Subtypen spezifischer Phobien:

* Prüfungsängste: oft sub-klinischer Natur (sog. Analog-Angst) stark subjektiv mit Bewertungskomponente
* Schulphobien: vorwiegend im Kindesalter (sich festsetzend) betrifft ca. 1% der Kinder
* Tier-Typus: Angst vor Tieren (z.B. Insekten, Hunde, Katzen, Schlangen, Spinnen, Pferden, Ratten, Mäusen usw.)
* Umwelt-Typus: Angst vor natürlichen Umweltphänomenen, z.B. Stürme, Blitz, Donner, Dunkelheit usw.
* Blut-Spritzen-Verletzungs-Typus: Angst vor Anblick oder Kontakt mit Blut, Injektionen, medizinische Eingriffe, Zahnarzt usw.
* Situativer Typus: Angst vor spezifischen Situationen wie z.B. Verkehrsmittel, Aufzüge, Brücken, spitze Gegenstände usw., geringere Generalisierung als beim Agoraphobiker
* Anderer Typus: Restkategorie: Angst vor z.B. Ersticken, Krankheit, Geschlechtsverkehr, Herzstillstand, usw.



Epidemiologisch ist von ca. 7% an spezifischen Phobien auszugehen.

Liste von spezifischen Phobien

Panikstörung
Die Panikstörung gehört zur Gruppe der Angststörungen (s.a. unter Angststörung). Kennzeichnend für Panikstörungen ist das wiederholte Auftreten von Panikattacken / Panikanfällen (siehe auch unter Panikattacke). Diese schweren, oft unerwartet, wiederkehrenden Angstzustände sind nicht auf bestimmte Situationen oder Bedingungen beschränkt. Die Panikstörung ist von Phobien (siehe unter Phobien) zu unterscheiden. Oftmals tritt sie zusammen mit der Agoraphobie auf, und bildet dann das Störungsbild: Panikstörung mit Agoraphobie.

Symptome / Symptomatik / Diagnose - Panikstörungen
Nach dem ICD-10 ist das wesentliche Kennzeichen: "wiederkehrende schwere Angstattacken (Panik), die sich nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände beschränken und deshalb auch nicht vorhersehbar sind".

Zu den wesentlichen Symptomen von Panikstörungen gehören: plötzlich auftretendes Herzklopfen, Brustschmerz, Erstickungsgefühle, Schwindel und Entfremdungsgefühle (Depersonalisation siehe auch Depersonalisation) oder Derealisation). "Oft entsteht sekundär auch die Furcht zu sterben, vor Kontrollverlust oder die Angst, wahnsinnig zu werden."

Litt der Betroffene bei Beginn der Panikattacken an einer depressiven Störung (siehe auch Depression), sollte "Panikstörung" nicht als Haupt-Diagnose benutzt werden. "Unter diesen Umständen sind die Panikattacken" / Panikanfälle "wahrscheinlich sekundäre Folge der Depression."